摘要

    ◆我国公立医院的医生终身制导致了医院的人才封闭，使我国各地医生水平存在明显差异，从而导致我国医疗卫生事业发展不平衡，使老百姓看病产生了困难。而医生的终身制也导致了医院内部医生比例不协调，住院医生缺乏，结合目前医学毕业生就业难的现状，笔者提出医生实行聘任制的建议。

    ◆医生聘任制除了缓解了医学毕业生的就业难、缓解老百姓的看病难以外，还有以下优势：可培养大批全科医生，发展社区和农村医疗；使医生收入实现市场化，病人花费合理化，使医患关系更加和谐；使各级医生水平得到快速提高，从而提高我国人民的健康水平。

    ◆医生聘任制符合党中央提出的构建和谐社会的理念，会大大推动我国的医改进程。

    一、我国医疗卫生事业发展不均衡

    导致我国医疗事业发展不均衡的原因是多方面的。有外部原因，即我国的社会经济发展不平衡；也有内部原因，即医疗体制内部存在问题。

    在去年二月的“中国医院协会报告会”上，时任卫生部部长的高强总结了老百姓反映强烈的“看病难、看病贵”的问题的六大原因：医疗卫生事业发展不均衡；财政投入严重不足，逐年下降；医疗保险发展缓慢；药品和医疗器械生产流通秩序混乱；公立医院运行机制不合理，存在逐利倾向；政府对医疗市场的监管不力。这六大原因反映了我国医疗领域的现状，也表明了政府彻底医改的决心。

    我要说的是摆在第一位的原因，即我国的医疗卫生事业发展不均衡。由于优良医疗资源集中在大城市，老百姓得了病在当地得不到有效治疗或者不相信当地医疗机构，往往直奔大城市大医院，从而让这些医院的门诊不堪重负。看病难实际上是去大医院就医难，而在小医院看病很容易，但小医院的水平不能满足人们的就医需求。产生“全国人民上协和”的现象，原因不是由于协和医院的收费低，而是由于其医疗水平较高，人们比较信任。

    医疗资源过度集中的表现就是医疗设备的集中和医务人员水平的良莠不齐，其中医务人员水平不平衡是更主要的表现。所以首先要提高基层医生的水平，如果医生水平不提高，引进再先进的设备都会是浪费。培养更多的高素质医生，改变我国卫生事业发展的不平衡是医改首先要解决的问题，也就是要进行医生培养体系的改革。

    二、医生的终身制是百姓看病难和医学毕业生就业难的原因

    我国医疗事业发展不均衡的一个重要的内部原因是我国医院的人事制度。为了说明这一点，首先需要了解临床医学的一大特点——实践性。临床医生的水平是在不断实践中提高的，并且其实践的医院的强弱往往决定了医生将来的业务水平的高低。我国医院的人事制度决定了医学生毕业分配到某医院后，多会一直在这里工作（公立医院医生终身制）。

    多数医生只在自己所在的医院受到培训，其临床水平不能达到高一级医院的水平，这就决定了基层医生的水平不可能超过大型医院；一些医生通过去大医院进修、上研究生来提高，再去基层医院工作。但不管是进修生还是研究生，由于时间有限，其水平很少能够达到其学习的医院主治医师的水平，回到基层医院后提高很慢。所以老百姓看病要往大型医院去排队，病人在大医院的集中又会使大医院医生有更多的实践机会，从而提高其水平，从而形成了一个循环，使大医院和基层医院的差距越来越大。

    所以，我国医院的人事制度决定了医院都只为自己培养医生，基层的医院很难培养出高水平的医生。医生应当不只是医院的医生，而应是社会的医生。医院人事制度的不合理（医生终身制）引起了医务人员水平的不平衡，从而使我国医疗资源高度集中，最终导致老百姓看病难。

    其实医生终身制的祸害还不仅在此，它还是目前医学生就业难的原因之一。大学生的就业难和看病难一样是我国目前主要的社会问题，而医学生在大学生中就业率也是很低的。

    前面曾提到，临床医学具有鲜明的实践性，一名医生从开始行医到其医学生涯的结束，意义不只在于治病救人，还是个不断实践学习的过程。也就是说，医生的培训是个终生的过程。我们简单按照职称把医生分为初级、中级、高级三个阶段。其从业年限大概分别为5年、10年、20年。我国公立医院医生为终身制，根据各级医生的从业年限可以推出医院里主任医师最多，其次是主治医师、住院医师。即医生比例为倒金字塔型，这是我国医院的共同特点。

    实际上，由于住院医师负责医院的基础医疗工作，医院对住院医师的需求是最大的。这就形成了一个矛盾，就是人事制度决定住院医师最少而实际需求住院医师却最多。这一矛盾在大型医院比较容易解决，通过大量进修生和研究生充当住院医师即可。但小型医院却无法解决，仍由较少的住院医师从事非常繁重的工作。由此可以看出，目前我国的医院中是缺乏住院医师的。医院里本来需要更多的医生，可是，大批的医学专业毕业生却找不到工作。这个矛盾的形成与医院医生的终身制是分不开的。

    三、医生聘任制可以缓解看病难、就业难

    所以，看病难和医学生就业难有一个共同的原因，就是医院落后的人事制度，即医生的终身制。那么是不是废除医生终身制就可以解决这“两难”问题呢？答案是肯定的。

    医院的三类医生均应按照合理的人员构成采用聘任制。这首先就会解决医学生的就业难题。假如一家600张床位的医院，按每3张床位1名住院医师算，每年就需要600÷3÷5=40名住院医师，这一数字要远远大于目前医院引进毕业生的规模，这还没有计算超声、影像、病理、麻醉、皮肤等没有病房或病房很少的科室对住院医师的需求。目前我国综合医院的经济实力是能够担负起这些住院医师的工资的。

    如果按照这种模式，每家医院都会培养出大批医生，包括中级和高级职称者。医院也会聘任高一级医院培养的优秀医生，各级医院医生的水平差距就会逐渐缩小。百姓就医就不会往大城市大医院拥挤去了。这不就可以缓解看病难的问题吗？

    四、聘任制可以培养大批全科医生

    聘任制的医生培养模式还会解决我国目前缺乏合格的全科医生的矛盾。按照前述的各级医生从业年限，医院里大量引进住院医师进行培训后，就会使整个社会的医生比例呈倒金字塔型，也就是中高级职称者大增。而实际上综合医院是不需要如此多的中高级医生的。这些多余的人员就可以做社区或农村的全科医生。临床医生本来就有专科医生和全科医生之分。

    目前社区医疗正是我国大力提倡的一种医疗模式，一些地区已经开始实行社区和大医院双向转诊的制度。社区医院就在百姓的家门口，就医花费低，看病取药都很方便，所以发展社区医疗可缓解看病贵看病难的矛盾。但目前发展社区医院的最大障碍就是缺少合格的全科医生。目前在我国，全科医生数目少，全科医生多数无机会到大医院轮转，有机会也只是短期的进修学习，其临床水平必然不能达到百姓看病的要求。

    假如全科医生的初级阶段都在综合医院的临床各个科室轮转，其综合素质必然提高很多。而医生的聘任制不但缓解了综合医院多余的医生分配问题，更是解决了全科医生培养这一难题。医院培养的医生除了专科医生外，还有相当一部分为全科医生，他们具有专科医师所不具备的素质，完全可以胜任社区医院的工作。

    其实，全科医生由于其掌握知识的全面性，还有更广阔的就业空间，比如：私人医生、家庭医生、各级领导的保健医生、卫生管理部门、医疗保险管理部门、各家媒体的健康宣传、法律行业（调解医患纠纷、诉讼）等等。这里我要特别提出的是全科医生可以作为综合医院的院长候选人。因为其对临床各个科室都有一定程度的了解，并对病人的需求有深刻的理解，在谋划医院的发展时就会向全面的方向发展而不会“偏科”。

    五、医生聘任制对医生的好处

    可能有人觉得医生聘任制会对医生不利。的确，医生在医院接受若干年的培训后，多数要到基层或社区工作。但我们把聘任制和目前的制度比较一下就会发现：目前是一部分医生一毕业就在基层，而聘任制则先在大医院培训5年，再到基层，相比之下，聘任制比终身制对医生更有利。另外聘任的医生如果业务能力高，在聘期结束还可继续留在医院任高一级的医生，这种竞争机制更容易调动医生学习业务知识的积极性。

    提起聘任制，人们总认为其生活不如终身制度有保障，所以持怀疑态度。实际上，聘任制使每个医生的能力得到提高，能力提高就会得到更多的保障，具体通过对医生收入进行市场化改革就可实现（见后）；另外，聘任制并没有消除对医生的终身保障，若医生在聘期结束时达到其退休年龄，则医院应一样保障其各项福利。所以，聘任制实行后的医生，无论知识水平还是福利待遇，都会好于目前的医生。

    六、聘任制度下实现医生收入市场化、病人消费合理化、医患关系和谐化

    聘任制的另一优势是解决了目前备受争议的医生待遇问题。一方面，医生在抱怨其工作知识含量高、劳动强度高但收入低，而普遍存在灰色收入、过度医疗现象。另一方面广大患者抱怨天价的医疗费用，医生没医德，于是出现病人打医生、“医闹”等不良行为。医患关系出现了诸多不和谐。

    聘任制度实行后，一方面能够使医生归属于社会，不再归属于医院。这种归属感会使医生的心理发生变化，医生不再把医院的利益放在首位，而把社会（病人）利益放在首位，医生的行为也会受到更多的监督。另一方面，经过医院培训的医生不再是刚毕业没有经验的学生，就像是各种先进医疗器械一样，会受到医院的争抢，所以医生的收入就由市场决定，如果给的待遇低，医生可以换一家医院工作，而不会去抱怨政府。这时医生收入实现了市场化，各种灰色收入、过度医疗现象也会被遏制。病人的治疗、收费也会变得合理化，医患关系会由“敌对”转变为“和谐”。

    要实现这种转变，有两个关键因素：一是国家对医生培养一定要有计划，使医生的数量切合市场的需要；二是应当引入监督机制。聘任制下医生收入已很高，但没有监督也不能完全消除不法收入。应将医生收入公开，基本收入（工资）在医院和医生的聘用合同里写明，其他任何收入都不能和病人的花费挂钩，但可以和医生诊治病人的多少挂钩。

    实行聘任制之后，由于医生工资提高，会引起一些医院收费增加，不利于缓解看病贵。所以，对医院的收费，国家仍应当进行监督管理，合理的收费既可保障医生收入，也不会超过百姓的承受能力。对不发达地区由于收费低而医生收入低的情况，国家应给这些医生发放补贴。

    七、全面的聘任制实现了公、私立医院之间的平等竞争

    我这里提出的聘任制不是指局部的聘任制，而是要使所有的医生都实行聘任制。局部的聘任制目前在我国是存在的，比如私立医院的医生、一些公立医院和军队医院的医生（以住院医师为主）等。

    大多数公立医院的聘任制医生和终身制医生是并存的，这些聘任的医生面临户口、福利、再就业、晋升等方方面面的困难，和终身制的医生相比明显不平等。北京协和医院的住院医师，多年来一直全部是聘任制。这些医生从住院医师到主治医师要淘汰一大批，被淘汰的医生水平要高于多数普通医院的主治医师，但由于公立医院引进人员的条件是应届毕业生（要有派遣证），迫使这些医生大多不再继续从事医生行业。所以，聘任制和终身制并存的现象对聘任制医生明显不公平。

    聘任制能够解决目前公立和私立医院之间人才竞争的不平等。目前我国私立医院发展的最大瓶颈是人才问题。公立医院垄断了人才，公立医院的人事制度决定了其人才引进只能是引进毕业生然后进行培养，而离开私立医院的医生则无法回到公立医院工作。所以公立医院的医生终身制使其医生不可能愿意到随时都可能被解雇的私立医院工作。实行聘任制后，公私立的医院具有相同的人事制度，会使医生在各个医院里自由流动。

    要实现医生聘任的全面性，军队的医院也应实行聘任制。聘任制下，军医保留军籍，聘期结束后，通过转业（退伍）和调动来实现对军医的聘任；军队医院培养的全科医生可作为首长的保健医或到连队工作，也可任军队医院的管理人员；军队医院也可聘任地方人员做住院医师或主治医生，这些医生聘期结束后可去地方医院应聘。

    八、聘任制具体实施后，可快速提高我国医疗水平

    1、住院医师的聘任制（其实是带薪培训）：聘任的对象是医学院校的毕业生，包括本科生和研究生。因为我国的各个医院水平不均衡，要保证聘任毕业生的公平合理，就应对医学毕业生进行统一的考试。通过考试者方有资格进入医院进行培训，也可通过类似高考填报志愿的方式来实现。

    参加培训的医生分为全科医生和各个专科医生。全科医生应有相当的比重，其中越基层的医院培养的全科医生比重越高。各类医生都有一定的培养年限，一般为5年，研究生参加培训的年限可根据其临床工作经历相应缩短。每个医生都应参加约3年的住院医师规范化培训，即在临床各个科室进行轮转。而全科医生培训的大多数时间是在临床各个科室进行轮转。

    2、主治医师的聘任制：聘任的对象是获得主治医师及以上职称者，要求必须在高一级医院完成住院医师的培训。医生从主治医师开始，就对病人有了自主的诊断治疗权利。主治医师也是医院的骨干力量。医院对主治医师的聘期要至少十年，但医生本人可无条件辞职去别的医院。

    3、主任医师的聘任（可为终身聘任）：聘任的对象是获得副高级职称以上、并来自高一级医院的医生。此类医生的聘期更长，可到医生的退休年龄，但同主治医师一样，医生可自由跳槽。

    需要说明的是，医院聘任各级医生的比例应当按照其床位数和医生工作年限合理安排。

    我们可大致把医院分为国家级、省级、市级和县级四个级别，分别代表不同的医疗水平。因为有高一级医院医生源源不断的输入，省、市、县级医院的水平也会不断提高。这种提高速度是很快的：开始实行聘任制5年左右时间后，各级医院的水平就会以加速度提高。如果不考虑其他影响因素，县级医院十几年后就可以赶上国家级医院的水平。全国医生的水平会有一个脱胎换骨的变化。到那时，大多数病人看病就不用去大医院排队了。

    笔者以为，第一，医生聘任制打破了我国多数医院缺乏住院医生、医学毕业生却找不到工作的尴尬局面，缓解了医学毕业生的就业难；第二，医生聘任制会改变我国医疗事业的不均衡现状，缓解老百姓的看病难；第三，医生的聘任制可培养大批全科医生，不但缓解了看病难，还缓解了看病贵；第四，医生聘任制使医生收入实现市场化，病人花费合理化，使医患关系更加和谐；第五，医生聘任制使我国医生的培养实现制度化，各级医生水平得到快速提高，从而有利于保障我国人民的健康水平。所以，医生聘任制会大大推动我国的医改进程。（解放军总医院/周志彬）